Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN

En el número del 25 de septiembre de 2008 de la revista Stroke se publican los esperados resultados del estudio CODICIA (Right-to-Left Shunt in Cryptogenic Stroke), estudio en el que han participado 17 Servicios/Unidades de Neurologia Españoles liderados por el Dr. Joaquín Serena del Hospital Universitario Dr Josep Trueta, Girona. En el estudio se incluyeron a cuatrocientos ochenta y seis pacientes con ictus de causa desconocida, a los que se examinó mediante Doppler transcraneal durante su ingreso. La magnitud de la comunicación derecha izquierda se cuantificó durante la maniobra de valsalva. De forma adicional se realizó ecocardiografía Transtorácico y / o Transesofágica, la tomografía computarizada , o resonancia magnética. El resultado funcional y la recurrencia del accidente cerebrovascular fueron evaluados a los 3 meses y después anualmente. Un Shunt derecha-izquierda masivo se detectó en 200 pacientes (41,2%). El seguimiento medio fue de 729 + / -411 días. La recurrencia del accidente cerebrovascular fue baja (5,8%, n = 28) y similar en pacientes con comunicación masiva, comunicación no masiva o si shunt derecha-izquierda, , tanto en el grupo de jóvenes (3,4% vs 2,3% vs 4,5%, respectivamente, P = 0,75) y en el conjunto de la población (5,0% vs 6,2% vs 6,3%, respectivamente, P = 0,58). El análisis de regresión no encontró ninguna asociación entre comunicación masiva y accidente cerebrovascular recurrente en ninguno de los dos grupos. Estos resultados fueron similares cuando un shunt de importancia se asociaba a aneurisma del septo atrial .

Como conclusión los autores sugieren que ni RLSh masivo o RLSh concurrente con aneurisma del septo atrial es un factor de riesgo independiente para accidente cerebrovascular recurrente, ya sea en general o el accidente cerebrovascular poblaciones más jóvenes.

Recurrent Stroke and Massive Right-to-Left Shunt. Results From the Prospective Spanish Multicenter (CODICIA) Study.

Serena J, Marti-Fàbregas J, Santamarina E, Rodríguez JJ, Perez-Ayuso MJ, Masjuan J, Segura T, Gállego J, Dávalos A; on Behalf of the CODICIA (Right-to-Left Shunt in Cryptogenic Stroke) Study; for the Stroke Project of the Cerebrovascular Diseases Study Group, Spanish Society of Neurology.

From the Department of Neurology, Hospital Universitario Dr Josep Trueta, Institut d'Investigació Biomèdica de Girona, Girona; Department of Neurology, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona; Department of Neurology, Hospital Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona; Department of Neurology, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; Department of Cardiology, Hospital Universitario Dr Josep Trueta, Institut d'Investigació Biomèdica de Girona, Girona; Department of Neurology, Hospital Ramón y Cajal, Madrid; Department of Neurology, Hospital General Universitario de Albacete, Albacete; Department of Neurology, Hospital de Navarra Pamplona, Pamplona; Department of Neurosciences, Hospital Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Spain.

Antecedentes y estado actual del tema ( Extracto del año 2004, Dr. Serena)

La embolia paradójica desde el sistema venoso al arterial a través de un shunt derecha-izquierda (ShDI) es secundaria a la presencia de defectos septales auriculares, ventriculares, malformaciones arteriovenosas pulmonares, y fundamentalmente a la existencia de un foramen oval permeable (FOP). El foramen oval se encuentra abierto durante la vida fetal cerrándose habitualmente en los 3 primeros meses desde el nacimiento. Sin embargo el foramen oval persiste permeable en una proporción sustancial de individuos. El FOP se detecta en un 27-35% de corazones normales en estudios autópsicos, en un 10-26% de individuos normales con ecocardiografía transesofágica con contraste (c-ETE) y en un 25-35% mediante Doppler transcraneal con contraste (c-DTC). El diámetro del FOP en estudios autópsicos en corazones normales oscila entre 1 y 19 mm, con una media de 4.9mm. La relevancia patológica de estos pequeños diámetros queda de manifiesto si consideramos que un émbolo de 1 mm es suficiente para ocluir una rama arterial cortical mayor y que un émbolo de 3 mm ocluye el tronco de la arteria cerebral media ocasionando un infarto hemisférico masivo.

La embolia paradójica fue descrita por primera vez por Cohnheim en 1877, en 1972 se definieron los 4 criterios necesarios para aceptar la existencia de una embolia paradójica que incluían la demostración de una trombosis venosa o una embolia pulmonar junto con un aumento de presión en las cavidades cardiacas derechas. Hasta 1972 apenas se habían descrito 128 casos de embolia paradójica en la literatura mundial. En 1988 se publicaron dos estudios que hicieron replantearse la importancia del FOP; ambos utilizaron el c-ETE, encontrando una prevalencia de FOP en el ictus criptogénico del 40-50% en comparación con un 10-15% en controles sanos. Desde entonces numerosos estudios han confirmado la estrecha asociación entre FOP e ictus isquémico. Aunque han sido utilizados diferentes contrastes, el contraste salino es el más extendido dada su facilidad de uso, inocuidad y precio. 10, El FOP se detecta demostrando el paso de microburbujas de aire desde las cámaras cardiacas derechas a las izquierdas después de la administración por vía endovenosa de contraste salino. El c-ETE detecta aproximadamente el doble de FOP que el eco trastorácico con contraste, por lo que es considerado como el test diagnóstico de referencia.

El c-DTC es capaz de demostrar la existencia de un ShDI al detectar el paso de microburbujas de aire a través de la arteria cerebral media. A pesar de que diversos estudios, han demostrado una sensibilidad y especificidad del c-DTC igual o superior al c-ETE, el c-ETE es la prueba de elección dado que permite la visualización directa del tamaño del FOP y la demostración de fuentes cardiacas adicionales de embolismo cerebral, como la presencia de un aneurisma septal o de aterosclerosis del arco aórtico. Sin embargo el c-ETE presenta numerosas limitaciones: un 10% de pacientes no toleran la realización del ETE, la maniobra de Valsalva es de difícil realización con el ETE y, al ser semiinvasivo, resulta poco adecuado para utilizarlo de forma sistemática o en población control. Algunos autores han observado que en relación al c-ETE, el c-DTC tiene mayor sensibilidad para la detección del ShDI, mayor especificidad en la cuantificación del ShDI en el órgano diana, y mayor facilidad de uso, que lo hacen ideal como test de diagnóstico y seguimiento.

La presencia de un ShDI es por sí mismo un factor inadecuado para predecir el riesgo de ictus, debido a que hasta un 30% de la población sana presenta un ShDI. Diversos estudios han analizado las características asociadas a un mayor riesgo de ictus isquémico: el tamaño del FOP, y especialmente el grado de shunt, incrementan el riesgo. En pacientes con ictus criptogénico se detecta una media de 13.9 microburbujas en aurícula izquierda frente a 1.6 en pacientes con una causa conocida de ictus. En estudios caso-control utilizando c-DTC y c-ETE se ha demostrado una mayor sensibilidad y especificidad del c-DTC frente al c-ETE y que el ShDI masivo medido por c-DTC incrementa en 12 veces el riesgo de infarto cerebral (95% IC 3.2-34.5).

El impacto que en la sanidad puede tener la existencia de un ShDI como causa de ictus es extraordinario. Si aceptamos que en España ocurren cada año 100.000 ictus, el 30% de los cuales son de origen indeterminado, y que el ShDI/FOP se detecta en un tercio de los mismos, 10.000 ictus isquémicos estarían asociados cada año a la presencia de un ShDI/FOP. Aunque el riesgo de recurrencia después de un primer ictus es de un 5% anual, se desconoce cual es el riesgo de recurrencia en pacientes con un ShDI cardiaco. Los escasos trabajos publicados que analizan el riesgo de recurrencia en pacientes con un ShDI han sido retrospectivos o han estudiado series pequeñas sin analizar las características asociadas al ShDI que pueden resultar determinantes del riesgo de recurrencia.

El tratamiento idóneo ante un paciente que ha sufrido un ictus criptogénico con un FOP como causa potencial del mismo, no está definido. Las opciones abarcan desde el tratamiento antiagregante clásico, hasta el tratamiento quirúrgico, pasando por la terapia anticoagulante. El tratamiento endovascular, con la colocación de un "paraguas" que permita cerrar el FOP es un tratamiento propuesto recientemente, pero no exento de riesgos y sin que en la actualidad se hayan desarrollado materiales que no se deterioren y pierdan su eficacia con el tiempo.

La aplicación de un tratamiento más o menos agresivo dependerá del riesgo de ictus asociado al ShDI y en particular del riesgo de recurrencia, un dato que en la actualidad continúa siendo desconocido.